FRAGEBOGEN / 24-Stunden-Pflege und Betreuung

FRAGEBOGEN ONLINE

Sie können gerne unseren Online-Fragebogen nutzen, den wir Ihnen unten zur Verfügung stellen.

Je genauer Ihre Angaben, desto besser können wir Ihre Situation verstehen und ein maßgeschneidertes Angebot für Sie erstellen.

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Laden Sie den Fragebogen per Klick auf den Button herunter und senden Sie ihn ausgefüllt per E-Mail (info@meine-pflegehilfe.de) oder Post zurück.

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FRAGEBOGEN ONLINE

1. KONTAKTPERSON:

Frau

Herr

Titel:

Dr.

Prof.

Vorname:

Name:

Postleitzahl:

Wohnort:

Straße:

Hausnummer:

E-Mail:

E-Mail bestätigen:

Telefon (zu Hause):

Telefon (Mobil):

Ihr Verhältnis zur pflegebedürftigen Person:

Rechtliche Betreuung / Vorsorgevollmacht:

vorhanden

nicht vorhanden

beantragt

2. ANGABEN ZUR BETREUUNGSBEDÜRFTIGEN PERSON:

Frau

Herr

Titel:

Dr.

Prof.

Vorname:

Name:

Postleitzahl und Wohnort:

Straße und Hausnummer:

Telefon:

Geburtsjahr:

Größe (cm):

Gewicht (kg):

Wann erfolgte die Begutachtung?

Ist eine Höherstufung absehbar?

nein

Art der Pflegeversicherung:

gesetzlich

privat

Gewünschter Betreuungsbeginn:

Dauer des Einsatzes:

1 Monat

bis 3 Monate

dauerhaft

Anzahl weiterer im Haushalt lebender Personen:

Verwandtschaftsgrad:

Fallen für diese Person(-en) zusätzliche Aufgaben an?

nein

Falls ja, welche:

Hauswirtschaftliche Unterstützung

Hauswirtschaftliche Unterstützung und Pflegehilfe

Bei Pflegebedarf weiterer Person füllen Sie bitte einen neuen Fragebogen aus!

Bei Pflegebedarf (Pflegehilfe) weiterer Person füllen Sie bitte anschliessend einen neuen Fragebogen aus!

3. Pflegebedürftige Person - Umfang der Betreuung

Sonstige Krankheiten bzw. ergänzende Angaben:

Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten?

nein

Leidet andere im Haushalt lebende Person an ansteckenden Krankheiten?

nein

Falls ja, an welche:

Kau- u. Schluckstörungen:

keine

Störungen

Diät:

keine

Falls ja, welche Diät/Ernährung wäre empfehlenswert?

Nahrungsaufnahme:

selbstständig

mit Unterstützung

mit voller Unterstützung

Leidet die Betreuungsbedürftige Person an Schlafstörungen?

nein

Wird nächtliche Hilfe benötigt?

nicht erforderlich

erforderlich ein Mal

erforderlich zwei Mal

mehrfach

Was ist der Anlass?

Harndrang

ängstliche Unruhe

sonstiges

4. Pflegebedürftige Person - Mobilität und vorhandene Hilfsmittel

Stehen:

uneingeschränkt

mit Unterstützung

Aufstehen und Hinsetzen:

selbstständig

mit etwas Hilfe

vollständig hilfsbedürftig

Treppensteigen:

selbstständig

mit Unterstützung

nicht möglich

Transfer Bett/Rollstuhl:

selbstständig

mit etwas Hilfe

vollständig hilfsbedürftig

Muss die betreuungsbedürftige Person gelagert werden?

nein

Weitere Betreuungshilfen:

5. Pflegebedürftige Person - Kommunikation und Allgemeinzustand

Sprache:

gut

eingeschränkt

nicht möglich

Sehkraft:

gut

eingeschränkt

massive Probleme

Hörvermögen:

gut

eingeschränkt

massive Probleme

Brille:

nein

Hörgerät:

nein

Zeitliche und örtliche Orientierung:

gut

zeitweise

massive Probleme

Gedächtnis:

gut

eingeschränkt

massive Probleme

Auswahl der Kleidung:

gut

eingeschränkt

Eine kurze Beschreibung der Person:

Gibt oder gab es Interessen oder Hobbys?

Was ist Ihnen für die Betreuung am wichtigsten?

6. Pflegebedürftige Person - Tagesgestaltung und Tagesablauf

Tagesgestaltung:

selbstständig

unter Anleitung

Tagesablauf (Vormittags):

Tagesablauf (Nachmittags):

Tagesablauf (Abends):

Sollte die Betreuungskraft den Pflegebedürftigen wecken oder ausschlafen lassen?

wecken

ausschlafen lassen

Falls wecken, um wieviel Uhr?

7. KÖRPERPFLEGE:

Grundpflege / Folgende Hilfe wird benötigt:

Hilfe bei der Körperpflege

Hilfe beim Toilettengang

Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

Hilfe beim An- und Auskleiden

Hilfe beim Rasieren

Demenzbetreuung

Lagern (bei Bettlägrigkeit)

Sonstige benötigte pflegerische Hilfe (nicht-medizinischer Art):

Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?

nein

Pflegedienstleistungen:

Wird der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen?

nein

War die zu betreuende Person bereits in einem Pflegeheim untergebracht?

nein

8. HAUSWIRTSCHAFTLICHE UNTERSTÜTZUNG:

Benötigte hauswirtschaftliche Hilfe:

Erledigung der Einkäufe

Kochen / Zubereitung von Mahlzeiten

Reinigung der genutzten Wohnräume

Wäschereinigung und -pflege

Bügeln, Zurechtlegen der Kleider

Leichte Gartenarbeiten

Versorgung von Haustieren?

nein

Wenn ja, welche Art von Haustieren?

Wird noch weitere Hilfe benötigt?

Feldbezeichnung

Anforderungen an das Betreuungspersonal:

weiblich

männlich

irrelevant

Pflegeerfahrung:

nein

Deutschkenntnisse:

ausreichend

befriedigend/mittel

gut

Gewünschtes Alter:

älter als 30

älter als 40

älter als 50

irrelevant

Raucher/in:

ja (nur im Freien)

nein (zwingend)

irrelevant

Kochkenntnisse:

ausreichend

befriedigend

gut

Führerschein:

nicht erforderlich

wünschenswert

zwingend erforderlich

Weitere Anforderungen:

10. RAHMENBEDINGUNGEN:

Angaben zur Wohnsituation der pflegebedürftigen Person:

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

Wohnort und Aufenthaltsort:

Stadt

Dorf

ländlich

Bewohnte Wohnfläche ca. [m²]:

Einkaufsmöglichkeiten - fußläufig erreichbar in:

ca. 10 Minuten

ca. 20 Minuten

mehr als 30 Minuten

Unterbringung der Betreuungskraft:

eigenes Zimmer

Einliegerwohnung

Bad/WC für den(die) Betreuer(in):

separat

zur gemeinsamer Nutzung

Steht der Betreuungskraft Internet zur Verfügung?

nein

wird eingerichtet

Zusätzliche Angaben:

Datenschutz / Erklärung

Ich erkläre mich einverstanden, dass KWH Seniorenbetreuung die in diesem Formular erhobenen persönlichen Daten im Rahmen der Bearbeitung meiner Anfrage verarbeitet und, soweit es für die Vertragsvermittlung erforderlich ist, an ausländische Kooperationspartner mit Sitz innerhalb der Europäischen Union weitergibt. Ferner akzeptiere ich die DATENSCHUTZERKLÄRUNG. Außerdem versichere ich, dass ich befugt bin die persönlichen Daten über die pflegebedürftige Person weiterzugeben. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung meiner unverbindlichen Anfrage von KWH Seniorenbetreuung kontaktiert zu werden. Diese Einverständniserklärung kann jederzeit widerrufen werden.

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